Città di Eraclea	C I T T A’  DI   E R A C L E A
Provincia di Venezia

AREA POLITICHE DEL TERRITORIO
Ufficio Edilizia Privata
	Riservato all’Ufficio Protocollo	

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’
(Ai sensi degli artt. 38, 47, 48 del DPR n. 445 del 128.12.2000 e ss.mm.ii.)

	Il/La sottoscritto/a _________________________ _______________________, nato/a a _______________________, ( ____ ) il _______________, c.f. _____________________, residente a _______________________, ( ____ ) in Via ________________, n. ______, sotto la propria responsabilità e consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. n. 445 del 28/12/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci,
 
D I C H I A R A

quanto segue:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Luogo e data, ____________, lì _________.
									   In fede.

							   _____________________________
								          (firma del dichiarante)

Si allega fotocopia del seguente documento di identità:
_______________________n.______________________

Articolo 38 del D.P.R. n. 445 del 28/12/2000
Modalità di Invio e sottoscrizioni delle istanza 
Le istanze e le dichiarazioni sostitutive di atto di notorietà da produrre agli organi della amministrazione pubblica o ai gestori o esercenti di pubblici servizi sono sottoscritte dall’interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritte e presentate unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore. La copia fotostatica del documento è inserita nel fascicolo. Le istanze e la copia fotostatica del documento di identità possono essere inviate per via telematica; nei procedimenti di aggiudicazione di contratti pubblici, detta facoltà è consentita nei limiti stabiliti dal regolamento di cui all’articolo 15, comma 2 della legge 15 marzo 1997, n. 59. (L).
Articolo 47 del D.P.R. n. 445 del 28/12/2000
Dichiarazioni sostitutive dell’atto di notorietà
1. L'atto di notorietà concernente stati, qualità personali o fatti che siano a diretta conoscenza dell'interessato è sostituito da dichiarazione resa e sottoscritta dal medesimo con la osservanza delle modalità di cui all’articolo 38. (R).
2. La dichiarazione resa nell’interesse proprio del dichiarante può riguardare anche stati, qualità personali e fatti relativi ad altri soggetti di cui egli abbia diretta conoscenza. (R) .
3. Fatte salve le eccezioni espressamente previste per legge, nei rapporti con la pubblica amministrazione e con i concessionari di pubblici servizi, tutti gli stati, le qualità personali e i fatti non espressamente indicati nell'articolo 46 sono comprovati dall'interessato mediante la dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà. (R) .
4. Salvo il caso in cui la legge preveda espressamente che la denuncia all’Autorità di Polizia Giudiziaria è presupposto necessario per attivare il procedimento amministrativo di rilascio del duplicato di documenti di riconoscimento o comunque attestanti stati e qualità personali dell’interessato, lo smarrimento dei documenti medesimi è comprovato da chi ne richiede il duplicato mediante dichiarazione sostitutiva. (R).
Articolo 48 del D.P.R. n. 445 del 28/12/2000
Disposizioni generali in materia di dichiarazioni sostitutive 
1. Le dichiarazioni sostitutive hanno la stessa validità temporale degli atti che sostituiscono. 
2. Le singole amministrazioni predispongono i moduli necessari per la redazione delle dichiarazioni sostitutive, che gli interessati hanno facoltà di utilizzare. Nei moduli per la presentazione delle dichiarazioni sostitutive le amministrazioni inseriscono il richiamo alle sanzioni penali previste dall'articolo 76, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate. Il modulo contiene anche l'informativa di cui all'articolo 10 della legge 31 dicembre 1996, n. 675.
3. In tutti i casi in cui sono ammesse le dichiarazioni sostitutive, le singole amministrazioni inseriscono la relativa formula nei moduli per le istanze. 

Informativa ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. 196/2003
Si informa la S.V. su quanto segue:
a)	i suoi dati saranno conservati presso gli Uffici dell'Area delle Politiche del Territorio o presso l’Archivio del Comune di Eraclea e saranno utilizzati esclusivamente per le istruttorie e servizi connessi con i procedimenti ed i provvedimenti;
b)	il conferimento dei Suoi dati è obbligatorio;
c)	il mancato conferimento dei dati, o la richiesta di cancellazione degli stessi, comporterà l’esclusione dalla presente procedura nonché dalle successive eventuali;
d)	gli Uffici dell'Area delle Politiche del Territorio potranno comunicare al Sindaco nonché all’Assessore competente per materia i Suoi dati personali, qualora vengano richiesti per i fini di cui sub a); ai Consiglieri Comunali di Eraclea qualora vengano richiesti per i fini di cui al D.Lgs. n. 267/2000, art. 43, comma 2 (espletamento del proprio mandato politico); potranno venire a conoscenza dei Suoi dati, inoltre, gli addetti all’Ufficio Protocollo, il Segretario Generale, Vicesegretario, il Responsabile dell’Area Economico Finanziaria, la Responsabile dell’Ufficio Segreteria o dell’Ufficio Personale quale sostitute del Vicesegretario per il visto della posta in entrata; si ricorda peraltro che tutti i soggetti di cui alla presente lettera sono tenuti al segreto d’ufficio; sono fatte salve eventuali richieste di accesso agli atti della presente procedura proposte da terzi, che verranno garantite entro i limiti previsti dalle disposizioni di legge e regolamento vigenti;
e)	Lei potrà esercitare i diritti di cui all’art. 7 del D.Lgs. n. 196/2003;
f)	titolare del trattamento dei Suoi dati è l’Amministrazione Comunale di Eraclea, con sede in Piazza Garibaldi n. 54, 30020 Eraclea; responsabile del trattamento è il Segretario Generale del Comune di Eraclea pro-tempore; Lei potrà conoscere le modificazioni relative all’attribuzione della responsabilità del trattamento dei Suoi dati contattando gli Uffici dell'Area delle Politiche del Territorio (tel. 0421/234230 - 231, fax 0421/234255, indirizzo e mail: ediliziaprivata@comune.eraclea.ve.it - ediliziaprivata1@comune.eraclea.ve.it - ediliziaprivata2@comune.eraclea.ve.it, http://www.comune.eraclea.ve.it - centralino del Comune di Eraclea: 0421/234111);
g)	in base all'art. 22, comma c), del D.Lgs. n. 196/2003, si comunica che i dati sensibili e/o giudiziari conferiti vengono trattati in base agli obblighi gravanti sul Comune di Eraclea per svolgere attività istituzionali che non possono essere adempiute mediante il trattamento di dati anonimi o personali di natura diversa, per i dati sensibili, ai sensi della Legge n. 104/1992 e seguenti con riferimento alla norma in vigore, per i dati giudiziari, saranno acquisiti d’Ufficio allo scopo di eventualmente reprimere/segnalare abusi costituenti reato.
(Modello valido per l’anno 2004 – Dopo l’entrata in vigore del DPR 380/01. La “presente modulistica” potrà essere modificata dalla Amministrazione Comunale senza alcun preavviso a seguito di integrazioni e/o adeguamenti normativi).