Città di Eraclea	C I T T A’  DI   E R A C L E A
Provincia di Venezia

AREA POLITICHE DEL TERRITORIO
Ufficio Edilizia Privata
	Riservato all’Ufficio Protocollo	

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE
(Ai sensi dell’art. 46 del DPR n. 445 del 28.12.2000 e ss.mm.ii.)
	
Il/La sottoscritto/a_______________________________________ , nato a ___________ il ____________, residente a ______________________, in Via __________________, n. ____sotto la propria responsabilità e consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. n. 445 del 28/12/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, ai sensi dell'art. 46 del D.P.R. n. 445 del 28/12/2000;
D I C H I A R A
quanto segue: 
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Luogo e data, ___________, lì ___________.
									   In fede.

								_______________________
								          (firma del dichiarante)

SI ALLEGA ALLA PRESENTE FOTOCOPIA DEL SEGUENTE DOCUMENTO DI IDENTITA’ : 
N._____________________ DEL _________________________

Articolo 46 del D.P.R. n. 445 del 28/12/2000
Dichiarazioni sostitutive di certificazione
 Sono comprovati con dichiarazioni, anche contestuali all'istanza, sottoscritte dall'interessato e prodotte in sostituzione delle normali certificazioni i seguenti stati, qualità personali e fatti: 

a) data e il luogo di nascita;
b) residenza;
c) cittadinanza;
d) godimento dei diritti civili e politici;
e) stato di celibe, coniugato, vedovo o stato libero;
f) stato di famiglia;
g) esistenza in vita;
h) nascita del figlio, decesso del coniuge, dell'ascendente o discendente;
i) iscrizione in albi, registri o elenchi tenuti da pubbliche amministrazioni;
l) appartenenza a ordini professionali;
m) titolo di studio, esami sostenuti;
n) qualifica professionale posseduta, titolo di specializzazione, di abilitazione, di formazione, di aggiornamento e di qualificazione tecnica;
o) situazione reddituale o economica anche ai fini della concessione dei benefici di qualsiasi tipo previsti da leggi speciali;
p) assolvimento di specifici obblighi contributivi con l'indicazione dell'ammontare corrisposto;
q) possesso e numero del codice fiscale, della partita IVA e di qualsiasi dato presente nell'archivio dell'anagrafe tributaria;
r) stato di disoccupazione;
s) qualità di pensionato e categoria di pensione;
t) qualità di studente;
u) qualità di legale rappresentante di persone fisiche o giuridiche, di tutore, di curatore e simili;
v) iscrizione presso associazioni o formazioni sociali di qualsiasi tipo;
z) tutte le situazioni relative all'adempimento degli obblighi militari, ivi comprese quelle attestate nel foglio matricolare dello stato di servizio;
aa) di non aver riportato condanne penali e di non essere destinatario di provvedimenti che riguardano l’applicazione di misure di sicurezza e di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale ai sensi della vigente normativa;
(lettera così modificata dall'articolo 49 del d.P.R. n. 313 del 2002)
bb) di non essere a conoscenza di essere sottoposto a procedimenti penali;
bbb) di non essere l'ente destinatario di provvedimenti giudiziari che applicano le sanzioni amministrative di cui al decreto legislativo 8 giugno 2001, n. 231;
(lettera introdotta dall'articolo 49 del d.P.R. n. 313 del 2002)
cc) qualità di vivenza a carico;
dd) tutti i dati a diretta conoscenza dell'interessato contenuti nei registri dello stato civile;
ee) di non trovarsi in stato di liquidazione o di fallimento e di non aver presentato domanda di concordato. 

Informativa ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. 196/2003
Si informa la S.V. su quanto segue:
a)	i suoi dati saranno conservati presso gli Uffici dell'Area delle Politiche del Territorio o presso l’Archivio del Comune di Eraclea e saranno utilizzati esclusivamente per le istruttorie e servizi connessi con i procedimenti ed i provvedimenti;
b)	il conferimento dei Suoi dati è obbligatorio;
c)	il mancato conferimento dei dati, o la richiesta di cancellazione degli stessi, comporterà l’esclusione dalla presente procedura nonché dalle successive eventuali;
d)	gli Uffici dell'Area delle Politiche del Territorio potranno comunicare al Sindaco nonché all’Assessore competente per materia i Suoi dati personali, qualora vengano richiesti per i fini di cui sub a); ai Consiglieri Comunali di Eraclea qualora vengano richiesti per i fini di cui al D.Lgs. n. 267/2000, art. 43, comma 2 (espletamento del proprio mandato politico); potranno venire a conoscenza dei Suoi dati, inoltre, gli addetti all’Ufficio Protocollo, il Segretario Generale, Vicesegretario, il Responsabile dell’Area Economico Finanziaria, la Responsabile dell’Ufficio Segreteria o dell’Ufficio Personale quale sostitute del Vicesegretario per il visto della posta in entrata; si ricorda peraltro che tutti i soggetti di cui alla presente lettera sono tenuti al segreto d’ufficio; sono fatte salve eventuali richieste di accesso agli atti della presente procedura proposte da terzi, che verranno garantite entro i limiti previsti dalle disposizioni di legge e regolamento vigenti;
e)	Lei potrà esercitare i diritti di cui all’art. 7 del D.Lgs. n. 196/2003;
f)	titolare del trattamento dei Suoi dati è l’Amministrazione Comunale di Eraclea, con sede in Piazza Garibaldi n. 54, 30020 Eraclea; responsabile del trattamento è il Segretario Generale del Comune di Eraclea pro-tempore; Lei potrà conoscere le modificazioni relative all’attribuzione della responsabilità del trattamento dei Suoi dati contattando gli Uffici dell'Area delle Politiche del Territorio (tel. 0421/234230 - 231, fax 0421/234255, indirizzo e mail: ediliziaprivata@comune.eraclea.ve.it - ediliziaprivata1@comune.eraclea.ve.it - ediliziaprivata2@comune.eraclea.ve.it, http://www.comune.eraclea.ve.it - centralino del Comune di Eraclea: 0421/234111);
g)	in base all'art. 22, comma c), del D.Lgs. n. 196/2003, si comunica che i dati sensibili e/o giudiziari conferiti vengono trattati in base agli obblighi gravanti sul Comune di Eraclea per svolgere attività istituzionali che non possono essere adempiute mediante il trattamento di dati anonimi o personali di natura diversa, per i dati sensibili, ai sensi della Legge n. 104/1992 e seguenti con riferimento alla norma in vigore, per i dati giudiziari, saranno acquisiti d’Ufficio allo scopo di eventualmente reprimere/segnalare abusi costituenti reato.
(Modello valido per l’anno 2004 – Dopo l’entrata in vigore del DPR 380/01. La “presente modulistica” potrà essere modificata dalla Amministrazione Comunale senza alcun preavviso a seguito di integrazioni e/o adeguamenti normativi).