C I T T A’  DI   E R A C L E A
Provincia di Venezia

AREA POLITICHE DEL TERRITORIO
Ufficio Edilizia Privata
	Riservato all’Ufficio Protocollo
	
	Bollo € 16,00

DATI DEL/I SOGGETTO/I RICHIEDENTE/I 
Il/la sottoscritto/a ______________________________________________________________________
nato/a a ____________________ ( __ ), il __________, e residente a ________________________ ( __ ), Cap _______________________, in via/piazza _________________________ n. ________, tel. _________________________, fax ____________________, mail ________________________________, PEC – mail __________________________________, C.F. _____________________________, avente titolo in qualità di ____________________________________ (1);
(inserire i dati di cui sopra, per tutti i titolari di diritti reali di godimento o comunque aventi titolo, ai sensi dell’art. 20 del D.R.P. n. 380/2001 e s.m.i., sull’immobile oggetto di richiesta)

nel caso di Legale Rappresentante di Società o Amministratore di Condominio, compilare anche i seguenti spazi :
della Ditta _____________________________________________________, con sede ___________________________ ( __ ), Cap _______________________, in Via ________________________, n. _______, C.F. _________________________________, P.IVA _________________________, tel. ___________________________, fax _________________, mail _________________________________,
PEC – mail ____________________________________________; 
(1)	Specificare se proprietario, comproprietario, legale rappresentante, amministratore o possessore di altro Diritto reale di godimento, comunque avente titolo ai sensi dell’art. 20 del DRP 380/01 e s.m.i..

presenta, ai sensi dell’art. 20 della L.R. n. 58/1994 e dell’art. 4 della L.R. n. 25/1997, del D.Lgs. n. 42/2004 la seguente :

RICHIESTA DI RILASCIO DEL NULLA OSTA FORESTALE

Per l’esecuzione dei seguenti interventi edilizi di (4)
 ______________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

sull’immobile, e/o sull’area, di seguito descritto :

sito in via/piazza ___________________________________________________ n°________ piano _________, con destinazione d’uso attuale (5)__________________________________________________, destinazione d’uso di progetto (5)_____________________________________ e rappresentato al N.C.T. / N.C.E.U. della Città di Eraclea nel Foglio ______ Mappale ________________________ Sub. ___________ 
in Z.T.O. : _________ - Riferimento Art. delle N.T.A. n. ________;
ovvero inserito nel Piano Attuativo ___________________________________________________ di cui alla convenzione Notaio ____________________  di __________________ rep. ________________ del ______________; 
con l’attuale destinazione d’uso (5) ___________________________________________________________
secondo quanto contenuto negli elaborati grafici redatti dal :
Il progetto è redatto dal Progettista __________________________________, iscritto all’Albo/Collegio de ________ della Provincia di ________ al n° ___________, con studio in ________________, CAP ______________, in Via/Piazza __________________________ n° _______, tel. n. : __________________, fax n. _________________________, cellulare n. _______________________, mail PEC : _____________________________________________, C.F. ___________________________, P.IVA n. _____________________________________.

ALLEGA
alla presente richiesta la seguente documentazione :

 Estratto strumento urbanistico vigente dell’area oggetto d’intervento - n. 2 copie;

 Elaborati grafici (piante, sezioni e prospetti dello stato di fatto, autorizzato e comparativo) - n. 4 copie;

 Relazione tecnico descrittiva degli interventi oggetto della presente istanza - n. 2 copie;

 Documentazione fotografica con coni di ripresa - n. 2 copie;

SI RICORDA CHE, AL FINE DEL RILASCIO DEL NULLA OSTA FORESTALE, LA DITTA RICHIEDENTE DOVRA’ PRODURRE LA SEGUENTE DOCUMENTAZIONE :

1) VERSAMENTO DEI DIRITTI DI SEGRETERIA DELL’IMPORTO RELATIVO ALLA TIPOLOGIA DI OPERE OGGETTO DI NULLA OSTA FORESTALE.
NULLA OSTA FORESTALE	€ 55,00	Per opere minori, di nuova costruzione e/o ristrutturazione o interventi che coinvolgono edifici con volumetria fino a 500 mc. e varianti	
	€ 80,00	Per opere superiori, di nuova costruzione e/o ristrutturazione o interventi che coinvolgono edifici con volumetria da 500 mc. e fino a mc. 1.500	
	€ 200,00	Per opere superiori, di nuova costruzione e/o ristrutturazione o interventi che coinvolgono edifici con volumetria maggiore a mc. 1.500	

Il pagamento dei diritti di segreteria può essere effettuato con:
-	alla Tesoreria comunale presso la sede Intesa Sanpaolo s.p.a. Agenzia di Eraclea (VE), Via Roma n. 4;
-	a mezzo di bollettino di c.c.p. n° 15380306 intestato a Città di Eraclea - Servizio Tesoreria – Diritti di segreteria;
-	mediante bonifico bancario alle seguenti coordinate : 
INTESA SANPAOLO SPA - Agenzia di San Donà di Piave -
– Via Corso Silvio Trentin n. 84 – Codice : 13954 (ex 06080) -
Codice Iban : IT25 F030 6936 2831 0000 0046226;
Codice Swift (BIC) : BCITITMM;
-	versamento presso il competente ufficio comunale in orario di apertura al pubblico.

2) N. 1 MARCA DA BOLLO DA € 16,00 DA APPLICARSI SUL NULLA OSTA FORESTALE. 

Data  _________________

FIRMA DEL PROPRIETARIO		TIMBRO E FIRMA DEL PROGETTISTA	
(o avente titolo)			

____________________________________		
_________________________________	

____________________________________			

Informativa ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. 196/2003
Si informa la S.V. su quanto segue:
a)	i suoi dati saranno conservati presso gli Uffici dell'Area delle Politiche del Territorio o presso l’Archivio della Città di Eraclea e saranno utilizzati esclusivamente per le istruttorie e servizi connessi con i procedimenti ed i provvedimenti;
b)	il conferimento dei Suoi dati è obbligatorio;
c)	il mancato conferimento dei dati, o la richiesta di cancellazione degli stessi, comporterà l’esclusione dalla presente procedura nonché dalle successive eventuali;
d)	gli Uffici dell'Area delle Politiche del Territorio potranno comunicare al Sindaco nonché all’Assessore competente per materia i Suoi dati personali, qualora vengano richiesti per i fini di cui sub a); ai Consiglieri Comunali della Città di Eraclea qualora vengano richiesti per i fini di cui al D.Lgs. n. 267/2000, art. 43, comma 2 (espletamento del proprio mandato politico); potranno venire a conoscenza dei Suoi dati, inoltre, gli addetti all’Ufficio Protocollo, il Segretario Generale, Vicesegretario, il Responsabile dell’Area Economico Finanziaria, la Responsabile dell’Ufficio Segreteria o dell’Ufficio Personale quale sostitute del Vicesegretario per il visto della posta in entrata; si ricorda peraltro che tutti i soggetti di cui alla presente lettera sono tenuti al segreto d’ufficio; sono fatte salve eventuali richieste di accesso agli atti della presente procedura proposte da terzi, che verranno garantite entro i limiti previsti dalle disposizioni di legge e regolamento vigenti;
e)	Lei potrà esercitare i diritti di cui all’art. 7 del D.Lgs. n. 196/2003;
f)	titolare del trattamento dei Suoi dati è l’Amministrazione della Città di Eraclea, con sede in Piazza Garibaldi n. 54, 30020 Eraclea; responsabile del trattamento è il Segretario Generale della Città di Eraclea pro-tempore; Lei potrà conoscere le modificazioni relative all’attribuzione della responsabilità del trattamento dei Suoi dati contattando gli Uffici dell'Area delle Politiche del Territorio (tel. 0421/234230 - 231, fax 0421/234255, indirizzo e mail: ediliziaprivata@comune.eraclea.ve.it - ediliziaprivata1@comune.eraclea.ve.it - ediliziaprivata2@comune.eraclea.ve.it, http://www.comune.eraclea.ve.it - centralino del Comune di Eraclea: 0421/234111);
g)	in base all'art. 22, comma c), del D.Lgs. n. 196/2003, si comunica che i dati sensibili e/o giudiziari conferiti vengono trattati in base agli obblighi gravanti sul Comune di Eraclea per svolgere attività istituzionali che non possono essere adempiute mediante il trattamento di dati anonimi o personali di natura diversa, per i dati sensibili, ai sensi della Legge n. 104/1992 e seguenti con riferimento alla norma in vigore, per i dati giudiziari, saranno acquisiti d’Ufficio allo scopo di eventualmente reprimere/segnalare abusi costituenti reato.
(La “presente modulistica” potrà essere modificata dalla Amministrazione Comunale senza alcun preavviso a seguito di integrazioni e/o adeguamenti normativi).