Al Responsabile
Area delle Politiche del Territorio
della Città di Eraclea
UFFICIO URBANISTICA
Piazza Garibaldi, 54 - 30020 Eraclea (VE)

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’
(Ai sensi degli artt. 38, 47, 48 del DPR n. 445 del 128.12.2000 e ss.mm.ii.)
(da compilarsi a cura di ciascun richiedente)

Il/La sottoscritto/a _________________________ _______________________, nato/a a _______________________, ( ____ ) il _______________, c.f. ________________________, residente a _______________________, ( ____ ) in Via ________________, n. ______, 

in qualità di legale rappresentante di ________________________________________________________, con sede _______________________________, ( ____ ) in Via ___________________________, n. _____, 
p.iva _________________________,

•	consapevole del fatto che, in caso di dichiarazione mendace o di falsità della sottoscrizione, verranno applicate, ai sensi dell’art. 76 del D.P.R. 445/2000, le sanzioni previste dal Codice Penale (art. 483) e dalle leggi penali in materia di falsità negli atti, oltre alle conseguenze amministrative legate all’istanza;
•	consapevole altresì che qualora emerga la non veridicità del contenuto della presente dichiarazione, il sottoscritto decadrà dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera ai sensi di quanto disposto dall’art. 75 del D.P.R. 445/2000;
ai sensi e per gli effetti dell’art. 47 del D.P.R. 445/2000

DICHIARA

•	di essere titolare alla data odierna del seguente diritto sull’immobile catastalmente distinto nel Foglio ____________ Mapp. _____________________ sub _____ oggetto della presente domanda:

•	proprietario esclusivo;
•	avente altro titolo: (es. usufruttuario): ____________________________________________

in base all’ultimo atto notarile del ___/___/_____ relativo all’immobile sopradescritto – Notaio ___________
__________________________ di __________________________ Rep. ____________________________;

•	di non violare diritti di terzi o condominiali.

______________lì, ____/____/_____ 																Firma _____________________________

Si allega fotocopia del documento d’identità ai sensi dell’art. 38 del D.P.R. 445/2000.
Informativa ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. 196/2003
Si informa la S.V. su quanto segue:
a)	i suoi dati saranno conservati presso gli Uffici dell'Area delle Politiche del Territorio o presso l’Archivio del Comune di Eraclea e saranno utilizzati esclusivamente per le istruttorie e servizi connessi con i procedimenti ed i provvedimenti;
b)	il conferimento dei Suoi dati è obbligatorio;
c)	il mancato conferimento dei dati, o la richiesta di cancellazione degli stessi, comporterà l’esclusione dalla presente procedura nonché dalle successive eventuali;
d)	gli Uffici dell'Area delle Politiche del Territorio potranno comunicare al Sindaco nonché all’Assessore competente per materia i Suoi dati personali, qualora vengano richiesti per i fini di cui sub a); ai Consiglieri Comunali di Eraclea qualora vengano richiesti per i fini di cui al D.Lgs. n. 267/2000, art. 43, comma 2 (espletamento del proprio mandato politico); potranno venire a conoscenza dei Suoi dati, inoltre, gli addetti all’Ufficio Protocollo, il Segretario Generale, Vicesegretario, il Responsabile dell’Area Economico Finanziaria, la Responsabile dell’Ufficio Segreteria o dell’Ufficio Personale quale sostitute del Vicesegretario per il visto della posta in entrata; si ricorda peraltro che tutti i soggetti di cui alla presente lettera sono tenuti al segreto d’ufficio; sono fatte salve eventuali richieste di accesso agli atti della presente procedura proposte da terzi, che verranno garantite entro i limiti previsti dalle disposizioni di legge e regolamento vigenti;
e)	Lei potrà esercitare i diritti di cui all’art. 7 del D.Lgs. n. 196/2003;
f)	titolare del trattamento dei Suoi dati è l’Amministrazione Comunale di Eraclea, con sede in Piazza Garibaldi n. 54, 30020 Eraclea; responsabile del trattamento è il Segretario Generale del Comune di Eraclea pro-tempore; Lei potrà conoscere le modificazioni relative all’attribuzione della responsabilità del trattamento dei Suoi dati contattando gli Uffici dell'Area delle Politiche del Territorio (tel. 0421/234180, fax 0421/234255, indirizzo e mail: urbanistica@comune.eraclea.ve.it, http://www.comune.eraclea.ve.it - centralino del Comune di Eraclea: 0421/234111);
g)	in base all'art. 22, comma c), del D.Lgs. n. 196/2003, si comunica che i dati sensibili e/o giudiziari conferiti vengono trattati in base agli obblighi gravanti sul Comune di Eraclea per svolgere attività istituzionali che non possono essere adempiute mediante il trattamento di dati anonimi o personali di natura diversa, per i dati sensibili, ai sensi della Legge n. 104/1992 e seguenti con riferimento alla norma in vigore, per i dati giudiziari, saranno acquisiti d’Ufficio allo scopo di eventualmente reprimere/segnalare abusi costituenti reato.
La “presente modulistica” potrà essere modificata dalla Amministrazione Comunale senza alcun preavviso a seguito di integrazioni e/o adeguamenti normativi).